Name der/des Versicherten/Pflegebedürftigen

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Geburtsdatum:* (Zur Identifizierung bei Ihrer Krankenkasse)

Pflegekasse:*

Versicherten-Nr.:* (Zur Identifizierung bei Ihrer Krankenkasse):

2

Ich beantrage die Kostenübernahme für

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54) bis maximal 40 € monatlich/bei Beihilfeanspruch maximal 20 € monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

Bitte ankreuzen

Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54)

Pflegehilfsmittelpositionsnummer

Saugende Bettschutzeinlagenmind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch)

54.45.01.0001

Fingerlinge
puderfrei

54.99.01.0001

Einmalhandschuhe
puderfrei

54.99.01.1001

Mundschutz
Vlies, 3-lagig (Einmalgebrauch)

54.99.01.2001

Schutzschürzen
wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch)

54.99.01.3001

Schutzschürzen
wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar)

54.99.01.3002

Händedesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)

54.99.02.0001

Flächendesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)

54.99.02.0002

3

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug des Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

Benötigte Stückzahl

Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 51)

Pflegehilfsmittelpositionsnummer

2-3

Saugende Bettschutzeinlagenwasch- und wiederverwendbar

51.40.01.4489

4

Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer

Name & Anschrift:

Institutionskennzeichen:

Löwen-Apotheke am Marktplatz, Kaiserstr. 72, 76133 Karlsruhe

306904186

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.

5

Ort, Datum

Unterschrift Versicherte(r) oder Bevollmächtigte(r)